广东将汕头肇庆清远云浮4市列为试点

汕头引入市场机制参与城乡居民医保

职工高额医疗费用补充保险和城乡居民补充保险，由国内首家专业健康保险公司承保

本报讯 记者苏硕元报道：昨天，中国人民健康保险股份有限公司汕头中心支公司正式成立。该公司是国内第一家专业健康保险公司，主要承接“与国家医疗保障政策配套、受政府委托”的健康保险业务以及提供补充医疗、重大疾病、护理和收入失能等健康保险保障产品，随着该公司汕头机构的正式挂牌运作，将发挥专业健康保险公司的服务优势，提高参保群众的保障水平，更好参与社会公共服务，有效降低因病致贫的社会现状。

2012年是汕头市实行城乡一体化社保医疗统筹的第一年，也是该公司承保我市城镇职工高额医疗费用补充保险和城乡居民补充医疗保险的第一年。据了解，该项目是我市作为全省城乡居民医疗保险引入市场机制的试点工作的重要内容，主要承担职工住院医疗费用4万元以上，16万元以下，累计19.8万元；居民住院医疗费用3.6万元以上，10万元和12万元以下两个档次的报销支付工作，有效地协助我市城乡一体化医疗保障工作的推进。到目前为止共承保人数489万，其中城镇职工45万人，城乡居民444万人，支付住院医疗费用3462人次，金额6062万元。

该项目的运营模式除正常办理责任范围内的医疗费用报销外，还在政府主导下参与医疗监管服务，由人保健康保险汕头公司与社保局联合组成一支医疗服务队伍，以社保稽核的名义对定点医疗机构实行医疗费用和治疗行为的审核监督，将风险管控行为前置，贯穿到对参保人住院治疗全过程的跟踪服务中去，达到社保医疗基金的合理支付，从而维护参保人的权益和提高社保医疗基金的安全使用效率。

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在目前最具代表性的医保管理“湛江模式”和“番禺模式”基础上，广东今年选择汕头、肇庆、清远、云浮4市作为城乡居民医疗保险引入市场机制的试点，建立一体化城乡居民医疗保险制度。

广东省长朱小丹要求，各地要从自身实际出发推广实践经验，经济发达地区可借鉴番禺经验，经济欠发达地区可学习借鉴湛江经验，探索创造具有本地特色的新鲜经验，2013年在总结完善试点经验的基础上再进一步扩大试点。城乡居民医疗保险引入市场机制要重点建立完善进入、考核和退出三项机制，在引入商业保险机构同时注重建立健全市场监管机制。

数据显示，截至2012年3月底，广东全省基本医疗保险参保人数达9426万人，参保率超过95%。近年来，广东各地逐年提高医保待遇水平，实现“大小病兼顾”，同时建立门诊大病制度，普遍进行居民医保普通门诊统筹。

 “湛江模式”和“番禺模式”是广东在推进全民医保进程中大胆创新和先行先试的产物。其中湛江市以“政府主导、专业运作、合署办公、便捷服务”为主要模式，引入商业保险机构经办大额医疗保险，医保部门与保险公司联合开展政策咨询、医院监管、结算支付等工作；番禺区以“管办分离、保险公司托管”为主要模式，通过政府出资购买服务，委托商业保险机构经办，实行“征、管、用”分离、基金封闭运行的管理模式。   （中欣）

（转载自http://www.dahuawang.com/stwb/html/2012-12/18/content_384372.htm）